凍結(jié)肩又稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎、粘連性囊炎、“五十肩”、老百姓常稱肩周炎，是指肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。參考美國物理治療協(xié)會(huì)骨科分會(huì)2013年發(fā)布的《Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis》內(nèi)容觀點(diǎn)，歸納如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.肩痛伴肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限；2.出現(xiàn)兩個(gè)及以上平面的活動(dòng)受限；3.病情呈漸進(jìn)性,肩痛及活動(dòng)受限持續(xù)1月以上。

凍結(jié)肩好發(fā)于40-65歲階段，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性凍結(jié)肩病因目前還不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是一種自身免疫性疾病、與全身代謝障礙有關(guān)，糖尿病、甲狀腺功能紊亂等疾病易發(fā)。繼發(fā)性常由關(guān)節(jié)外傷、固定、手術(shù)等原因造成的肩關(guān)節(jié)僵硬。

凍結(jié)肩常見于中老年患者，主要的臨床癥狀表現(xiàn)為肩部的疼痛、多向頸部及手臂放射，晝輕夜重，后逐步發(fā)展為肩部活動(dòng)受限，主要表現(xiàn)為外展、外旋、后伸障礙。疼痛和肩關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重粘連導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

臨床上分為3期：

1. 急性期，又稱為疼痛期或凍結(jié)前期。起病急驟、疼痛劇烈、以三角肌區(qū)疼痛為主，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜間加重，肩周廣泛壓痛。超聲檢查可能有喙肱韌帶增厚、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚，肱二頭肌長頭腱周圍積液等。病程為2-9個(gè)月。

2. 慢性期，又稱為凍結(jié)期、凝固期。此時(shí)疼痛相對(duì)減輕，但壓痛范圍仍較廣泛，關(guān)節(jié)功能從受限發(fā)展到關(guān)節(jié)攣縮，功能嚴(yán)重受限。此時(shí)，梳頭、穿衣、摸背、抬臂拖物等動(dòng)作均不能完成。病程3-12個(gè)月。

3. 恢復(fù)期，即解凍期。肩關(guān)節(jié)腔、肩周圍滑囊、腱鞘等炎癥逐漸吸收、血供恢復(fù)正常，粘連吸收，關(guān)節(jié)容積逐漸恢復(fù)正常。大多數(shù)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常，病程為5-26個(gè)月。

凍結(jié)肩多認(rèn)為是自限性疾病，不治療可能會(huì)在30個(gè)月內(nèi)康復(fù)，但也有長達(dá)10-20年不愈的患者。所以有必要干預(yù)診斷和治療。

凍結(jié)肩的檢查

1. 超聲檢查：超聲檢查可作為凍結(jié)肩的檢查方法，其檢查方便快速，費(fèi)用較低；還可進(jìn)行床旁檢查，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查，通過測量腋下關(guān)節(jié)囊的厚度對(duì)凍結(jié)肩具有較高的診斷效能。缺點(diǎn)在于超聲檢查對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)，且臨床醫(yī)生只能看到少量截取的圖片，不能完整地進(jìn)行評(píng)估。2023版中國凍結(jié)肩專家共識(shí)推薦在凍結(jié)肩的診斷中使用該檢查方式。

2. X線檢查：常規(guī)X線檢查對(duì)部分肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和鈣化性肌腱炎診斷有幫助，但對(duì)凍結(jié)肩的評(píng)估價(jià)值非常有限，因?yàn)閄線檢查軟組織分辨率低，對(duì)軟組織的水腫與粘連敏感度極低。X線關(guān)節(jié)造影能通過關(guān)節(jié)腔充盈情況評(píng)估關(guān)節(jié)囊粘連程度。共識(shí)不推薦。

3.CT檢查：CT 檢查軟組織分辨率高于常規(guī)X線檢查，但由于關(guān)節(jié)囊與鄰近骨骼肌密度相仿，難以區(qū)分，因此CT檢查對(duì)凍結(jié)肩的評(píng)估應(yīng)用價(jià)值有限。共識(shí)不推薦在凍結(jié)肩的診斷中使用該檢查方式。

4.MRI檢查 MRI軟組織分辨率高，對(duì)軟組織水腫敏感，是凍結(jié)肩診斷首選影像學(xué)方法。在體格檢查懷疑凍結(jié)肩合并肩袖損傷時(shí)，共識(shí)推薦使用 MRI作為評(píng)估手段。凍結(jié)肩典型 MRI 表現(xiàn)為：(1) 喙肱韌帶、腋下及肩袖間隙關(guān)節(jié)囊的水腫、增厚及攣縮；(2) 肩袖間隙、腋下滑囊滑膜增厚；(3)喙突下脂肪三角部分或完全消失；(4) 喙突下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱鞘和腋下關(guān)節(jié)囊內(nèi)同時(shí)積液。MRI 無電離輻射，軟組織分辨率高；不足之處在于檢查時(shí)間長，禁忌證多（心臟起搏器、電子耳蝸、電子或金屬植入物等禁行MRI），檢查費(fèi)用高。

凍結(jié)肩的治療方法

凍結(jié)肩雖然可以自愈，但病程長，痛苦大，甚至導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知障礙，影響患者生活。早期治療可減少患者痛苦，縮短病程。治療包括非手術(shù)治療（藥物治療、康復(fù)治療、注射治療、生物治療）、手術(shù)治療、其他治療（中醫(yī)等）。

一、非手術(shù)治療

1.藥物治療

早期藥物治療的目的是減輕炎癥、緩解疼痛，有利于功能鍛煉、防止粘連，最常用的藥物為非甾體類抗炎藥,其通過抑制前列腺素合成和淋巴細(xì)胞活性或直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2.康復(fù)治療

第一是物理因子治療，包括治療性超聲、低強(qiáng)度激光療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等已被證明可以顯著改善凍結(jié)肩患者的疼痛與功能狀況。另外是手法治療，，國內(nèi)外關(guān)于凍結(jié)肩的手法治療及康復(fù)治療眾多，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、持續(xù)性牽伸療法、本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)、功能鍛煉等。手法治療及康復(fù)治療是減輕凍結(jié)期和緩解期凍結(jié)肩患者的疼痛并改善ROM和功能的有效手段。許多研究人員提倡以手法及康復(fù)治療減輕凍結(jié)肩患者疼痛和改善 ROM，一項(xiàng)RCT試驗(yàn)證實(shí)在患者疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉更有效，另一項(xiàng)研究也表明，手法和康復(fù)治療通常在無痛間隔的最后階段進(jìn)行，而在凍結(jié)肩的第一階段，充分的疼痛管理則是任何治療嘗試的主要目標(biāo)。

3.神經(jīng)阻滯治療

肩關(guān)節(jié)及其周圍組織注射與神經(jīng)阻滯是臨床治療凍結(jié)肩的常用方法，目前采用的穿刺技術(shù)主要有觸診引導(dǎo)、X線引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)3種方法。觸診引導(dǎo)是根據(jù)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，摸到骨性標(biāo)志，將藥物注射至相應(yīng)區(qū)域；X線和超聲引導(dǎo)分別是在X線和超聲可視化實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將藥物注射至相應(yīng)區(qū)域。與X線相比，超聲引導(dǎo)無輻射，更加便攜和便宜，在提高精準(zhǔn)性和有效性的同時(shí)，能最大程度上減少血管神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。常用藥物包括局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸和高滲葡萄糖溶液等。推薦使用糖皮質(zhì)激素混合局部麻醉藥進(jìn)行注射治療，因局麻藥快速起效能夠減輕疼痛、緩解局部肌肉痙攣、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；局部注射糖皮質(zhì)激素，可顯著緩解疼痛和改善功能，持續(xù)時(shí)間最長可達(dá)12周。通常注射部位為關(guān)節(jié)腔、滑囊滑膜、神經(jīng)周圍組織等。

4.生物治療

在原發(fā)性凍結(jié)肩治療中，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（plateletsrich plasma, PRP）比注射糖皮質(zhì)激素或利多卡因以及常規(guī)物理治療，在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度、提高患者的滿意度方面，更具優(yōu)勢且療效更持久。

二、外科手術(shù)治療

盡管凍結(jié)肩存在自限性的自然病程，但對(duì)于保守治療無效或效果不佳的患者仍可選擇手術(shù)治療。通常認(rèn)為，經(jīng)過口服藥物、局部關(guān)節(jié)腔注射和物理治療等3～6個(gè)月，肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限仍然存在者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。目前常規(guī)手術(shù)治療包括麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia, MUA）和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解（arthroscopic capsular release, ACR）。多項(xiàng)研究均證實(shí) MUA術(shù)后可獲得短期和長期的臨床滿意療效，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善。但與保守治療中的關(guān)節(jié)擴(kuò)張術(shù)及類固醇激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相比，MUA并無特別優(yōu)勢，因MUA有可能造成盂肱關(guān)節(jié)囊撕裂、上盂唇損傷、肱骨頭骨髓水腫等其他損傷。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)囊松解，能夠在可視狀態(tài)下針對(duì)攣縮病變的區(qū)域進(jìn)行操作，避免誤診誤治，同時(shí)能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)囊內(nèi)的其它病變以及肩峰下病變進(jìn)行處理，術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度均能獲得較好改善，ACR 已成為凍結(jié)肩最常使用的手術(shù)治療技術(shù)。

三、其他治療針灸、針刀、中醫(yī)

1.針刺穴位針刺傳統(tǒng)上認(rèn)為是通過刺激穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)改善氣機(jī)以達(dá)到治療的作用；電針是通過脈沖電刺激代替?zhèn)鹘y(tǒng)手法刺激穴位達(dá)到類似的治療效果；溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)針灸是通過釋放內(nèi)源性阿片肽、通過抑制神經(jīng)通路中的疼痛信號(hào)，改善能量或血液在體內(nèi)流動(dòng)來發(fā)揮作用。

2.針刀治療原理：慢性軟組織損傷疾病及骨質(zhì)增生疾病的發(fā)生是由于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)的力平衡失調(diào)引起的，人體失代償后產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，形成立體網(wǎng)絡(luò)狀的病理構(gòu)架。針刀的治療原理主要是在非直視條件下進(jìn)行的閉合性松解術(shù)，切開瘢痕、分離粘連與攣縮、疏通堵塞，從而破壞疾病的病理構(gòu)架，恢復(fù)軟組織和骨關(guān)節(jié)的力平衡，使疾病得以治愈。

3.中藥辯證施治《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為肩痛的病機(jī)包括經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛以及兼有風(fēng)痰等。含有黃芪、桂枝等中藥湯劑及外用熏藥治療原發(fā)性凍結(jié)肩具有良好的效果，中藥可通過多種途徑緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但其作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究，長期療效尚需高級(jí)別的研究證據(jù)。

療效評(píng)估辦法

1.疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），以線段法患者自評(píng)分，0分:無痛，10分:劇痛，0-10分疼痛程度依次遞增。

2.通過角度尺了解肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、前屈及后伸活動(dòng)角度情況(Range Of Motion,ROM)。

3.肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI）量化評(píng)分。